입소계약서(시설)

입 소 계 약 서

■ 노인장기요양보험제도 실시에 따라 “○○○○○전문요양원”의 서비스를 이용함에 있어 서비스 제공기관 원장 ○○○(시설장)(이하 “갑”이라 한다)과 서비스이용자 (이하 “을”이라 한다)간에 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

□ 서비스 제공자 (이하 “갑”이라 한다)

시설명		시설종별
소재지
시설장		연락처

□ 서비스 이용자 (이하 “을”이라 한다)

성명		장기요양등급
주민등록번호		연락처
주소

■ 계약내용

제1조 (이용기간) :

제2조 (이용비용) : 등급 변경 시 변경된 등급에 따라 적용되는 것으로 한다.

구 분		금액(원)	내역
총 계
소 계
월 이용한도	보험료
소 계
자 부 담	개인부담금
	식사재료비
	간 식
	상급침실 이용료
	기 타

제3조 (계약자 의무) “갑”과 “을”은 그리고 보호자는 다음의 의무를 성실히 이행하여야 한다.

1. 갑의 의무

① “을”의 안전한 시설생활여건 조성 및 제공 의무(단, 병원입원 시는 간호, 간병을 제공하지 않는다)

② “을”의 신변 이상 시 보호자에게 즉시 연락 의무(단, 연락하였으나 수신하지 않은 경우는 제외)

③ 요양서비스의 성실한 제공 의무

2. 을의 의무
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후략
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출처 : 노인장기요양기관 실무카페, http://cafe.naver.com/hyonanum/220

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입소계약서.hwp

입소계약서도 다양하기 때문에 필요에 따라 수정해서 쓰세요~!!